Application for Vital Records

BIRTH AND DEATH APPLICATION

SOLICITUD PARA ACTA DE NACIMIENTO Y DEFUNCIÓN
WARNING: IT IS A FELONY TO FALSIFY INFORMATION ON THIS DOCUMENT. THE PENALTY FOR KNOWINGLY MAKING A FALSE STATEMENT ON THIS FORM OR FOR SIGNING A FORM WHICH CONTAINS A FALSE STATEMENT IS 2 TO 10 YEARS IMPRISONMENT AND A FINE OF UP TO $10,000. (HEALTH AND SAFETY CODE, CHAPTER 195, SEC. 195.003.

ADVERTENCIA: LA FALSIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN EN ESTE DOCUMENTO ES UN DELITO GRAVE. LA PENA POR HACER DECLARACIONES FALSAS A SABIENDAS EN ESTE FORMULARIO O POR FIRMAR UN FORMULARIO QUE CONTENGA DECLARACIONES FALSAS ES DE 2 A 10 AÑOS DE PRISIÓN Y UNA MULTA DE HASTA $10,000 DÓLARES. (CÓDIGO DE SALUD Y SEGURIDAD, CAPÍTULO 195, SECCIÓN 195.003).
Full Name of Person on Record / Nombre Completo de la Persona en la Acta*
Date of Birth / Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Date of Death / Fecha de Fallecimiento

MonthDayYear
(Only for Death Certificates / Solo para Actas de Defunción)
Place of Birth or Death / Lugar de Nacimiento o Fallecimiento*
Father's Full Name / Nombre Completo del Padre*
Mother's Full Maiden Name / Nombre de la Madre Soltera Completo*
Reason for Request / Razón para Pedir la Acta*
Your Relationship to Person Named on Certificate / Su Relación con la Persona Nombrada en la Acta.*
Applicant: Information About Person Requesting Certificate

Solicitante: Información de la Persona Solicitando la Acta
Name / Nombre*
Telephone*
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Address / Domicilio*

Street Address / Dirección

Street Address 2 / Dirección 2

City / CiudadState / Estado

Zip Code / Codigo Postal
Forms of Identification and Notarized Form / Formas de Identificación y Formulario Notariado*

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Applicant: Information About Person Requesting Certificate